Бланк или угловой штамп                                           Руководителю комитета труда и 
организации по основному                                         социальной защиты населения
(постоянному) месту работы                                      администрации города 
многодетной матери либо                                           Ставрополя
общественного объединения                                        И.О.Фамилия
(в отношении неработающей
многодетной матери)
(далее - организация)

(Дата, исходящий номер)

                                                                ХОДАТАЙСТВО
                            о представлении к награждению многодетной матери
                                                медалью «Материнская слава»

___________________________________________________________ ходатайствует о
                          (наименование организации)
награждении ___________________________________ медалью "Материнская слава"
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                        многодетной матери)
__________________________________________________________________ степени.
                      (указать степень медали I, II или III)
        Сообщаю сведения о ___________________________________________________:
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) многодетной матери)
        дата рождения: (число, месяц, год) ___________________________________;
        место      рождения:    (государство,    республика    (край,    область),    город,
(район), поселок (село, деревня)) ________________________________________;
        адрес    проживания:    (край,    муниципальный (городской) округ, населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира) _____________________________________;
        должность    (в соответствии со штатным расписанием, с записью в трудовой
книжке      и      (или)    сведениями    о    трудовой    деятельности,    оформленными    в                                                    
соответствии со статьей 66 1  Трудового кодекса Российской Федерации), полное
наименование      организации    (в    соответствии    с    Уставом,    положением)    или
социальный    статус    многодетной матери (в случае отсутствия у нее основного
(постоянного) места работы) ______________________________________________.
        Кандидатура ___________________________________ рекомендована собранием
фамилия, имя, отчество (при наличии)  многодетной матери)
коллектива организации, дата и номер протокола.
        Характеристика на    ________________________________________ прилагается
(фамилия, имя, отчество (при наличии)многодетной матери)

Руководитель организации ______________________________________ И.О.Фамилия
                                                                                (подпись)