Министру труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
И.И.Ульянченко 	
	_______________________________________, 
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:	
	355000, г. Ставрополь, ул. __________________________	
	Паспорт _________________ выдан ___________________
______________________________дата выдачи__________	
	Сотовый телефон: 
		
заявление.	
В соответствии с _п. 5  статьи 14___ Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", Федерального закона от 26 ноября 1998 года № 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", Федерального закона от 10 января 2002 года № 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"	
(подчеркнуть наименование закона, в соответствии с которым будет производиться выплата компенсации или другой выплаты)	
прошу производить мне выплату 	за дополнительный оплачиваемый отпуск	
                      (наименование денежной компенсации или другой выплаты)	
     К заявлению прилагаю следующие документы:	
1)	Копия удостоверения	
2)	Справка о размере среднего заработка	
3)		
     Разрешаю министерству труда и социальной защиты населения Ставропольского края проводить проверку представленных мною документов и сведений, обрабатывать мои персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке в целях принятия решения о выплате	
за дополнительный оплачиваемый отпуск	
(наименование денежной компенсации или другой выплаты)	
Прошу производить выплату через _____________________________________________________ 	
                                                          (полное наименование кредитной организации или организации федеральной почтовой связи)	
	
(номер счета получателя, реквизиты кредитной организации)	
"_____"_____________20___г.                   _______________________________	
(подпись заявителя)	
     Заявление зарегистрировано  "____" ________________20__г.     	
   ___________________________            _____________________            __________________________	
(должность лица, уполномоченного регистрировать заявления)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
РАСПИСКА
Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя		
     Заявление 
о выплате ________________________________________________________________________________________
                                              (наименование денежной компенсации или другой выплаты)
и документы, предоставленные с заявлением:	
№ п/п	Перечень принятых документов (копий документов)	Отметка о предоставлении	

			
приняты "_____"_____________20___г.       

__________________________________________                                      ______________/___________________/
(должность лица, принявшего заявление и документы)                                (подпись)        (инициалы, фамилия)